Planos de Saúde: quando a negativa de cobertura é ilegal e como contestar
Poucas situações são tão angustiantes quanto ouvir de um plano de saúde que o tratamento, exame ou cirurgia necessários ao paciente não serão cobertos. Essa negativa de cobertura ocorre, muitas vezes, em momentos de fragilidade extrema, quando a vida ou a saúde estão em risco. Além da preocupação com a doença, surge a sensação de desamparo frente a uma operadora que deveria garantir a proteção contratada. Essa dor, comum a milhares de beneficiários, gera dúvidas: a recusa é legal? Como contestar?
De acordo com a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), a cobertura deve respeitar o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiterado que a lista da ANS é exemplificativa, ou seja, admite exceções quando há indicação médica fundamentada para um tratamento não listado.
Nesses casos, a negativa pode ser considerada abusiva e sujeitar a operadora a indenizações.
O que caracteriza a negativa de cobertura ilegal?
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável às relações entre usuários e planos de saúde, considera abusiva qualquer cláusula contratual que restrinja direitos essenciais. O CDC declara nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou contrariem a boa-fé.
Na prática, a negativa de cobertura é considerada ilegal quando:
- O procedimento ou medicamento é indispensável à preservação da vida ou da saúde do paciente, ainda que não conste no rol da ANS;
- Há prescrição médica expressa e fundamentada;
- A exclusão contratual é genérica e não detalha claramente os limites da cobertura; e
- O exame ou tratamento é necessário para diagnóstico ou continuidade terapêutica.
Situações comuns de negativa
Entre as situações mais recorrentes de negativa abusiva estão:
- Medicamentos de alto custo – Muitas vezes recusados sob o argumento de não constarem no rol da ANS, mesmo com prescrição médica;
- Tratamentos experimentais ou off-label – Apesar de controvérsias, decisões judiciais têm garantido o custeio quando há recomendação fundamentada;
- Home care (internação domiciliar) – A recusa é comum, mas a Justiça frequentemente reconhece a ilegalidade quando há indicação médica; e
- Procedimentos de urgência e emergência – A lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória, ainda que o período de carência não tenha sido cumprido integralmente, desde que ultrapassadas 24h da contratação.
Essas situações mostram como o consumidor, muitas vezes sem conhecimento técnico, sente-se vulnerável diante da negativa, especialmente em momentos críticos.
Como reunir provas e contestar?
Diante da recusa, o primeiro passo é documentar a situação. Solicite que a negativa seja formalizada por escrito. Essa exigência garante ao consumidor um registro oficial, que poderá embasar futuras medidas.
Além disso, é fundamental reunir:
- Prescrição médica detalhada;
- Relatórios clínicos que comprovem a necessidade do tratamento;
- Protocolos de atendimento junto ao plano; e
- Testemunhos ou registros de ligações.
Com esses documentos, o beneficiário pode:
- Acionar a ANS por meio de seus canais de atendimento e denúncia;
- Registrar reclamação no Procon; e
- Ingressar com ação judicial, com pedido de tutela de urgência, quando há risco à saúde ou à vida. Nesses casos, a Justiça pode determinar que o plano custeie imediatamente o tratamento, sob pena de multa.
Direitos do consumidor e indenizações
Além da cobertura do procedimento, o beneficiário pode pleitear indenização por danos morais, caso fique demonstrado que a negativa agravou seu sofrimento. O STJ já consolidou esse entendimento, reconhecendo que o abalo emocional causado pela recusa indevida extrapola o mero aborrecimento. Um caso citado pela corte destacou que a recusa em custear quimioterapia em paciente com câncer configura conduta ilícita indenizável.
Outro ponto importante é que a Justiça tem reconhecido que o plano não pode substituir a indicação médica. A autonomia do médico que acompanha o paciente deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.
A informação como instrumento de proteção
A negativa de cobertura por planos de saúde não é apenas um impasse contratual; muitas vezes, é uma questão de vida ou morte. O consumidor, já fragilizado pela doença, não deve carregar sozinho o peso da luta contra grandes operadoras. O ordenamento jurídico brasileiro oferece instrumentos de proteção, mas é essencial conhecer seus direitos e agir com rapidez.
Se você ou alguém próximo recebeu uma negativa de cobertura, não aceite de imediato. Exija a justificativa por escrito, reúna documentos e busque orientação especializada. Muitas vezes, uma medida judicial rápida garante o tratamento em tempo hábil e ainda assegura indenização pelos danos sofridos.
Com uma abordagem personalizada e um compromisso com a excelência, a equipe da Alves Moreira & Advogados Associados está à disposição para oferecer suporte e orientação.
